智力二级残疾人家庭照顾者基本情况调查问卷
亲爱的居民朋友:
您好!我是Z机构的实习工作人员，为了了解您的照顾情况以及更好的开展服务，我们设计了这份问卷。此次调查需要耽搁你几分钟的时间，我们将严格遵守社会工作保密原则，请您根据你的实际情况如实填写，非常感谢您的配合!填写说明:请“√”选合适的选项，若注明“可多选”则按自己的实际情况“√”选多个选项。并在横线处填写适当的内容。
A.照顾者一般资料及照顾情况
A.男
B.女
2. A2.您的是年龄:________岁
A3.您的受教育程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中或中专
D.大专及以上
A4.您的婚姻状况:
A.未婚
B.已婚或同居
C.离异或分居
D.丧偶
A5.您当前有工作吗:
A.有
B.没有
C.其他
A6.您与被照顾者的关系:
A.配偶
B.父母
C.子女
D.兄弟姐妹
E.其他
A7.您平均每天照顾残疾人的时间为:
A.≤5小时
B.5-10小时
C.≥10小时
A8.您照顾的年限:
A.一年及一下
B.两到三年
C.三年到五年
D.5到十年
E.十年以上
A9.有无其他人与您一起照顾被照顾者:
A.只有我一人
B.有其他人和我一起照顾，请注明
A10.您的家庭月收入(元/月):
A.500元以下
B.500元-999元
C.1000元-1999元
D.2000元-2999元
E.3000元-3999元
F.4000元-4999元
G.5000元以上
B.照顾者的身体状况
以下问题是关于您对自己身体的观点,请在您认为最合适的选项上打√
B1.您举或搬运杂物会感到:
A.很受限
B.稍受限
C.完全不受限
B2.您上下楼梯会感到:
A.很受限
B.稍受限
C.完全不受限
B3.您弯腰、屈膝会感到:
A.很受限
B.稍受限
C.完全不受限
B4.您干农活时会感到:
A.很受限
B.稍受限
C.完全不受限
B5.您步行1公里以上会感到:
A.很受限
B.稍受限
C.完全不受限
B6.您自己洗澡和穿衣会感到:
A.很受限
B.稍受限
C.完全不受限
B7.您能够正常入眠:
A.很受限
B.稍受限
C.完全不受限
B8.在过去的一个月内，您的身体是否有疼痛感:
A.完全
B.很轻微
C.轻微
D.中等
E.严重
F.很严重
B9.如果在过去的一个月内用疼痛感，疼痛在多大程度上干扰了您的生活(包括干农活和家务劳动)?
A.完全没有
B.有一点
C.中度
D.重度
E.极度
C.社会支持评定量表
下面的问题用于反映您的社交情况，请根据您的实际情况“√”合适的选项。
C1.您有几个关系很好，,可以从她/他那里得到支持和帮助?
A.无
B.1人
C.2到3人
D.≥5人
C2.近一年来您:
A.远离家人,自己生活
B.和家人住在一起
C.其他
C3.您与邻居:
A.和邻居关系不好
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居都很关心您
D.大多数邻居都很关心您
C4.在您过去遇到困难时，得到的支持和帮助来源有:
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.朋友
E.亲戚
C5.在您过去遇到困难时,得到的安慰和关心的来源有:
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.朋友
E.亲戚
C6.您遇到烦恼时的倾诉方式:
A.不向任何人倾诉
B.向关系极为密切的1-2人倾诉
C.如果朋友主动询问,您会说出来
D.主动倾诉自己的烦恼,以获得支持和理解
C7. 您遇到烦恼时的求助方式:
A.只靠自己,不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人和亲友求援
D.照顾者知识技能问卷
D1.知道针对智力二级残疾人的一些简单康复训练方法（如认知训练、生活自理能力训练等）
A.不符合
B.不太符合
C.一般较符合
D.符合
D2.当智力二级残疾人出现情绪不稳定时，您能及时分辨并制止
A.不符合
B.不太符合
C.一般较符合
D.符合
D3.能够主动学习照顾知识技能
A.不符合
B.不太符合
C.一般较符合
D.符合
D4.能够帮助智力二级残疾人保持清洁(如洗漱、穿衣脱衣等)
A.不符合
B.不太符合
C.一般较符合
D.符合
D5.能够帮助智力二级残疾人合理安排休息与活动
A.不符合
B.不太符合
C.一般较符合
D.符合
D6.能够为智力二级残疾人提供合理的膳食(包括帮助进食)
A.不符合
B.不太符合
C.一般较符合
D.符合
D7.能够做好安全防范(如预防跌倒、烫伤、走失等)
A.不符合
B.不太符合
C.一般较符合
D.符合
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