腹膜透析患者调查问卷表\n

您好,本次调研的是腹膜透析患者的基本情况,请你根据您的真实情况在相应的“口”中打“√”或在横线上填写您的答案,本研究所有资料仅供科学研究使用,您填写的所有资料我们将会严格保密,不会外泄,感谢您的参与及配合!祝您早日康复!
1. 姓名
2. 问卷编码
3. 调查日期
4. 调查人员姓名
5. 门诊号(住院号)
6. 调查医院
7. 年龄
8. 性别
9. 文化程度
10. 婚姻状况
11. 吸烟状况
12. 饮酒状况
13. 血压
14. 身高(m)
15. 体重(kg)
16. 体质指数(kg/m2)
17. 腹部外科手术史
18. 术前结肠透析史或灌肠史
19. 合并症
1.腹膜透析症状评估量表
该量表是由王文娟等在透析症状指数(Dialysis symptomi ndex,DSI)的基础上研制,评估PD患者过去一周的症状发生情况及困扰的程度。该量表共29个条目,症状是否发生采用“有” 和“无”的形式表示,困扰程度采用Liker5级评分法,0分为无影响,1分为轻度,2分为中度,3分为重度,4分为十分严重。总分为0~116分,分数越高表示患者症状困扰程度越重。量表在PD人群中的总Cronbach'sa系数为0.917,总的分半信度系数为0.815。
20. 担心
21. 担心
22. 悲伤
23. 悲伤
24. 烦躁
25. 烦躁
26. 性兴奋困难
27. 性兴奋困难
28. 焦虑
29. 焦虑
30. 性欲减退
31. 性欲减退
32. 乏力
33. 乏力
34. 皮肤干燥
35. 皮肤干燥
36. 瘙痒
37. 瘙痒
38. 关节或骨疼痛
39. 关节或骨疼痛
40. 口干
41. 口干
42. 肌肉酸痛
43. 肌肉酸痛
44. 视力模糊
45. 视力模糊
46. 腹泻
47. 腹泻
48. 食欲减退
49. 食欲减退
50. 恶心
51. 恶心
52. 呕吐
53. 呕吐
54. 胃食管反流
55. 胃食管反流
56. 头痛
57. 头痛
58. 头晕
59. 头晕
60. 气促
61. 气促
62. 注意力不集中
63. 注意力不集中
64. 胸痛
65. 胸痛
66. 腹痛
67. 腹痛
2.持续非卧床腹膜透析患者自我管理量表(Self-Management Ability Scale, SMAS)
该量表由庞建红编制,包含换液技术操作(7个条目)、操作中异常情况的处理(4个条目)、饮食管理(5个条目)、并发症监测(8个条目)、情绪管理及社会回归(4个条目)5个维度共28个条目。采用4级计分(0=从不,1=偶尔,2=经常,3=总是)。得分范围0~4分,得分越高说明患者自我管理程度越好。 该量表Cronbach'sa系数为0.926。
68.
检查腹透液的有效期,浓度、有无混浊破损,并加温腹透液

69. 正确连接并引流滤出液
70. 正确排气和冲洗管路
71. 正确灌注腹透液和分离管路
72. 避免接触短管接口、双联双袋接口,防止碘伏帽更换引起的污染
73. 出口处护理,出口处为圆心,由里向外环形擦洗,消毒液不进人隧道
74. 遵医嘱使用腹透液
75. 短管漏液或脱落时,我会关闭腹透管近端,暂停透析,无菌纱布覆盖该处,及时就医更换短管
76. 引流不畅时,我会检查开关是否打开、管路是否受压或扭曲,采取调整体位和保持大便通畅等
77. 短管螺旋口污染时,我会立即关闭短管并更换碘伏帽或消毒液消毒,然后和腹透专科护士联系
78. 灌液时如脱管、漏液,停止进液并能将已进入腹腔的腹透液引流出,然后和腹透专科护士联系
79. 少吃植物蛋白,适量优质蛋白
80. 少吃高磷食物,根据电解质情况选择高钾或低钾食物
81. 适量摄入含盐含钠食物
82. 根据超滤量、是否水肿和尿量,调节液体摄入量
83. 少吃高脂饮食
84. 定时测血压
85. 晨起测体重,监测有无下肢和眼睑水肿
86. 遵医嘱定期进行腹膜评估和更换短管
87. 关注有无四肢乏力和手、足、口周麻木
88. 关注胸痛、胸闷气急、心悸和乏力加重等
89. 监测皮肤瘙痒
90. 监测腹部或大腿根部是否有异样突起
91. 监测睡眠情况
92. 有负性情绪时,向家人,朋友或腹透专科护士倾诉寻求帮助
93. 避免情绪焦虑,能自我调节自己的心情,平静快乐地生活
94. 能完成并且乐意做力所能及的事
95. 联络朋友聚会聊天、参加娱乐活动

3.中医体质分类与判定标准(Constitution in Chinese Medicine Questionnaire, CCMQ

采用王琦院士团队编制的《中医体质分类与判定表》,分为9个亚量表,对应平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种中医体质,除平和质外,其余8种体质均为偏颇体质。每个量表均包含7个或8个条目,每个条目均采用5级评分,1代表没有(根本不)、2代表很少(有一点)、3代表有时(有些)、4代表经常(相当)、5代表(非常)分别计算每个亚量表的得分,原始分为各条目分值相加,转化分=[(原始分-条目数目)/(条目数×4]×100。若平和质转化分≥60分,且其他8种偏颇体质转化分均<40分,则判定为“是”,该体质计为1;若偏颇体质转化分≥40分,则判定为“是”,该体质计为1

阳虚质 

96. 您手脚发凉吗?
97. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
98. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
99. 您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)
100. 您比别人容易患感冒吗?
101. 您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗?
102. 你受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)吗?
103. 判断结果
阴虚质
104. 您感到手脚心发热吗?
105. 您感觉身体、脸上发热吗?
106. 您皮肤或口唇干吗?
107. 您口唇的颜色比一般人红吗?
108. 您容易便秘或大便干燥吗?
109. 您面部两潮红或偏红吗?
110. 您感到眼睛干涩吗?
111. 您活动量稍大就容易出虚汗吗?
112. 判断结果

气虚质 

113. 你容易疲乏吗?
114. 您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
115. 您容易心慌吗?
116. 您容易头晕或站起时晕眩吗?
117. 您比别人容易患感冒吗?
118. 您喜欢安静、懒得说话吗?
119. 您说话声音无力吗?
120. 您活动量就容易出虚汗吗?
121. 判断结果

痰湿质 

122. 您感到胸闷或腹部胀满吗?
123. 您感到身体不轻松或不爽快吗?
124. 您腹部肥满松软吗?
125. 您有额部油脂分泌多的现象吗?
126. 您上眼睑比别人肿(仍轻微隆起的现象)吗?
127. 您嘴里有黏黏的感觉吗?
128. 您平时痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?
129. 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
130. 判断结果
湿热质
131. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
132. 你容易生痤疮或疮疖吗?
133. 您感到口苦或嘴里有异味吗?
134. 您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
135. 您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
136. 您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)
137. 您的阴囊部位潮湿吗?(限男性回答)
138. 判断结果

血瘀质 

139. 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
140. 您两颧部有细微红丝吗?
141. 您身体上有哪里疼痛吗?
142. 您面色晦黯或容易出现褐斑吗?
143. 您容易有黑眼圈吗?
144. 您容易忘事(健忘)吗
145. 您口唇颜色偏黯吗?
146. 判断结果
特禀质
147. 您没有感冒时也会打喷嚏吗?
148. 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
149. 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
150. 您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
151. 您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
152. 您的因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
153. 您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
154. 判断结果
气郁质
155. 您感到闷闷不乐吗?
156. 您容易精神紧张、焦虑不安吗?
157. 您多愁善感、感情脆弱吗?
158. 您容易感到害怕或受到惊吓吗?
159. 您胁肋部或乳房腹痛吗?
160. 您无缘无故叹气吗?
161. 您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?
162. 判断结果

平和质 

163. 您精力充沛吗?
164. 您容易疲乏吗?
165. 您说话声音无力吗?
166. 您感到闷闷不乐吗?
167. 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇)吗?
168. 您能适应外界自然和社会环境的变化吗?
169. 您容易失眠吗?
170. 您容易忘事(健忘)吗?
171. 判断结果

4.情绪智力量表(Wonglawemotionalintel ligencescale,WLEIS)

Wong等编制,王叶飞等修订为中文版,用于测量研究对象的情绪智力水平,包括自我情绪评估、他人情绪评估、情绪控制、情绪运用4个维度,16个条目。量表采用Likert7级评分法,每个条目从“非常不赞同”到“非常赞同”分别计0~6,总分为0~96,得分越高说明情绪智力水平越高。该量表的Cronbachsα系数为0.830

172. 我懂得什么时候该和别人交流
173. 遇到困难时,我会回想以前怎么克服的
174. 我相信自己能做好很多事情
175. 别人通常很容易信任我
176. 我不太擅长读懂别人的身体语言
177. 生活中的大事让我重新思考什么最重要
178. 心情好的时候,我看到新希望
179. 情绪对生活的意义很重要
180. 我能感知自己每时每刻的情绪
181. 我希望事事都能顺利
182. 我喜欢和别人分享感受
183. 心情好时,我会想办法让这种感觉持续
184. 办事时我尽量让别人满意
185. 我喜欢做让自己开心的事
186. 我清楚自己给别人的非言语暗示
187. 我尽量做得更好,给别人留下好印象
188. 心情好时,解决问题对我很容易
189. 通过观察脸部表情,我能看出别人的情绪
190. 我知道为什么自己会心情不好
191. 心情好时,我会有很多新想法
192. 我能控制自己的情绪
193. 我知道自己现在的情绪如何
194. 努力时,我会想象即将成功来激励自己
195. 别人做得好时,我会表扬他们
196. 我能理解别人传达的非言语信息
197. 听别人讲重大事件,我会感同身受
198. 情绪变化时,我会有新想法
199. 遇到困难时,一想到可能失败,我就会犹豫
200. 我一看就能感觉到别人现在的心情如何
201. 当有人感到低落时,我能帮他们振作起来
202. 遇到困难时,我总是让自己保持好心情,迎接挑战
我可以通过听别人的语气来判断他们的情绪
203. 我不太擅长理解别人的思想和感受

5.简易疾病感知问卷(Brief Illness Perception QuestionnaireBIPQ)

采由Broadbent等于2006年编制,该问卷包括认知表征、情绪表征、个体对于疾病的理解3个方面,9个条目。认知表征包括5个方面:疾病结果(条目1)、疾病时间线(条目2)、个人控制感(条目3)、疾病控制感(条目4)、疾病辨识(条目5);情绪表征包括疾病关注(条目6)与情绪反应(条目8);个体对于疾病的理解(条目7)以及条目9为开放性的病因调查。条目1到条目8均采用010级评分,得分2以下、2446688分以上分别表示为轻度、轻中度、中度、中重度和重度负性疾病感知,其中条目3、条目4和条目7为反向计分,得分越高,表明患者的消极性疾病感知水平越高。2015年中国学者引入中文版BIPQCronbachs系数为0.831,重测信度为0.989,具有良好的信效度。

204. 疾病对您生活的影响有多大?
205. 您认为您的疾病将持续多长时间?
206. 您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?
207. 您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有所帮助?
208. 您的疾病引起的症状的程度有多大?
209. 您有多关心您的疾病?
210. 您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
211. 疾病在多大程度上影响您的情绪?(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或抑郁?)
212. 请按照次序列出三个最重要的因素,您相信这三个因素导致了您的疾病。 对您来说最重要的病因是:
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