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四川大学华西口腔医院门诊满意度调查问卷

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1. 您采用的是哪一种挂号方式？
A窗口挂号
B预约挂号(如电话、网络、微信等)
C自助挂号机挂号
D其他方式
2. 如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为分钟；*
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3. 此医院挂号是否方便？
A非常不方便
B不太方便
C比较方便
D非常方便
E不知道
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4. 挂号服务人员对您是否尊重？
A非常不尊重
B不太尊重
C比较尊重
D非常尊重
E我没有接触过挂号服务人员
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5. 挂号服务人员是否仔细倾听您讲话？
A非常不仔细
B不太仔细
C比较仔细
D非常仔
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6. 医生对您是否尊重？
A非常不尊重
B不太尊重
C比较尊重
D非常尊重
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7. 医生是否仔细倾听您讲话？
A非常不仔细
B不太仔细
C比较仔细
D非常仔
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8. 医生是否用您听得懂的方式解释问题？
A完全听不懂
B基本听不懂
C基本能听懂
D完全能听懂
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9. 护士对您是否尊重？
A非常不尊重
B不太尊重
C比较尊重
D非常尊重
E没有接触过护士
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10. 护士是否仔细倾听您讲话？
A非常不仔细
B不太仔细
C比较仔细
D非常仔细
*
11. 护士是否用您听得懂的方式解释问题？
A完全听不懂
B基本听不懂
C基本能听懂
D完全能听懂
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12. 医院内的路标和指示是否明确？
A非常不明确
B比较不明确
C比较明确
D非常明确
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13. 您对医院服务设施的整体印象如何？(比如座椅、电梯、饮水设备)
A非常不满意
B不太满意
C比较满意
D非常满意
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14. 医院的厕所是否清洁无异味？
A非常不清洁
B不太清洁
C比较清洁
D非常清洁
E我没有使用过
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15. 医院的空间布局是否便利？(如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、
距离)
A非常不便利
B不太便利
C比较便利
D非常便利
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16. 诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私？(如检查时是否拉上幕帘)
A非常不注意
B不太注意
C比较注意
D非常注意
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17. 看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应？
A非常不及时
B不太及时
C比较及时
D非常及时
E我没有抱怨或不满
18. 您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?(1 代表最差，10 代表最好)
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19. 您是否会向亲友推荐这家医院
A一定不会
B基本不会
C可能会
D一定会
20. 您看病的科室是(若有多个请填第一个)?*
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21. 您挂号的类型是______。
A普通号
B非普通号(含专家号、特需门诊等)
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22. 您的性别是?
A男
B女
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23. 您的年龄是？
A20岁以下
B20-29岁
C30-39岁
D40-49岁
E50-59岁
F60岁以上
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24. 您的最高学历是_______。
A初中及以下
B高中或中专
C本科或大专
D研究生
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25. 您本次门诊费用的支付方式是______。
A个人自付
B新农合
C城镇医疗保险(职工/居民)
D公费医疗
26. 您的病案号(选填)。
27. 您的手机号(选填)。
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